Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Aachen, 02.12.2014 - S 13 KR 121/14
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.10.2018 - L 16 KR 751/14
• BSG, 14.10.2019 - B 1 KR 85/18 B

Papierfundstellen

• NZS 2020, 764

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.10.2018 - L 16 KR 751/14

  Die vorliegende Klage der Krankenkasse auf Rückzahlung zu Unrecht erbrachter Vergütung gegen den beklagten Krankenhausträger ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig (vgl. etwa BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R, BSGE 109, 236, 238 f. m.w.N.) und begründet.

  Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Zahlungsanspruchs ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch, der bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger (…vgl. BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10) an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB tritt (vgl. BSGE 109, 236 m.w.N.).

  Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. BSGE 109, 236 m.w.N.) Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs.

  Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl. BSGE 38, 46; BSGE 109, 236, 239; BVerwGE 71, 85, 88; BVerwGE 112, 351, 353 f.).

  Aus diesen Codes wird dann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung eines Groupers die entsprechende DRG ermittelt (sogenannte Groupierung), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (ausführlich dazu BSGE 109, 236).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 08.11.2011, a.a.O.).

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R

  Abrechnung einer Entwöhnungsbehandlung nach Beatmung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.10.2018 - L 16 KR 751/14

  Die Voraussetzungen für die Kodierung der Anzahl der Beatmungsstunden ergeben sich dabei allein aus der DKR 1001h, die auch 2011 galt (BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R).

  Schon begrifflich setzt eine Entwöhnung eine zuvor erfolgte Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus (BSG, Urteil vom 19.12.2017, a.a.O.).

  Es richtet sich nach den medizinischen Umständen des Einzelfalls, dass eine Gewöhnung durch Maskenbeatmung, orientiert am Leitbild der Folgen einer maschinellen Beatmung mittels Intubation oder Tracheotomie bereits mit solchen Einschränkungen eingetreten ist, dass sie eine Entwöhnung von maschineller Beatmung pulmologisch erforderlich macht (BSG, Urteil vom 19.12.2017, a.a.O.).

• LSG Hessen, 05.12.2013 - L 1 KR 300/11

  Behandlungskosten bei stationärer Krankenhausbehandlung; Richtige Abrechnung von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.10.2018 - L 16 KR 751/14

  Auch nach einem Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 05.12.2013 (L 1 KR 300/11) seien die Vergütungsregelungen streng nach ihrem Wortlaut auszulegen, daher sei davon auszugehen, dass eine Entwöhnung von der künstlichen Beatmung mit deren Beginn anfange.

  Die von dem im Verfahren des Hessischen Landessozialgerichts (L 1 KR 300/11) beauftragten Sachverständigen vertretene Auffassung, dass die Entwöhnung von der (maschinellen) Beatmung mit dem Beginn der (maschinellen) Beatmung anfange, sei jedenfalls für den Fall einer Kurzzeitbeatmung zur Behebung einer respiratorischen Insuffizienz nachvollziehbar und überzeugend.

 
• BSG, 16.07.1974 - 1 RA 183/73

  Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch - Wertersatz - Rentenversicherung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.10.2018 - L 16 KR 751/14

  Ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen scheidet aber aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl. BSGE 38, 46, 47).

  Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl. BSGE 38, 46; BSGE 109, 236, 239; BVerwGE 71, 85, 88; BVerwGE 112, 351, 353 f.).

• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.10.2018 - L 16 KR 751/14

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (…ständige Rechtsprechung, vgl. BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr. 18).
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 1/01 R

  Vergütung - Krankenhausleistung - Anwendung - Fallpauschalen- und …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.10.2018 - L 16 KR 751/14

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr. 18).
• BVerwG, 12.03.1985 - 7 C 48.82

  Einwirkung Privatrecht-öffentliches Recht

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.10.2018 - L 16 KR 751/14

  Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl. BSGE 38, 46; BSGE 109, 236, 239; BVerwGE 71, 85, 88; BVerwGE 112, 351, 353 f.).
• BVerwG, 18.01.2001 - 3 C 7.00

  Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch; Vertrauensschutz; Treu und Glauben; …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.10.2018 - L 16 KR 751/14

  Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl. BSGE 38, 46; BSGE 109, 236, 239; BVerwGE 71, 85, 88; BVerwGE 112, 351, 353 f.).

• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Daran hält der Senat auch in Ansehung der daran geübten Kritik fest (vgl zur Kritik zB Sächsisches LSG vom 15.7.2020 - L 1 KR 251/14 - juris RdNr 51 ff; Revision unter dem Az B 1 KR 41/20 R anhängig; Bayerisches LSG vom 26.5.2020 - L 5 KR 273/17 - juris RdNr 32 ff; Klopstock, NZS 2020, 285, 287 mwN; J. Geiseler et al, Positionspapier zu Ursachen und Diagnostik der Beatmungsabhängigkeit sowie zu praktischer Durchführung und Abrechnung des Weaning-Prozesses, erstellt von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin in Zusammenarbeit mit dem Verband pneumologischer Kliniken , Pneumologie 2019; 73: 716 ff; Dennler/Raetzell/Behr/Markewitz, Offener Brief an die Judikative der Sozialgerichtsbarkeit von Intensivmedizinern, Pneumologen und Medizincontrollern vom 30.8.2019, abrufbar zB auf www.medizincontroller.de/news/112/dgfm/offener-brief-an-die-sozialgerichtsbarkeit.html; Schlottmann/Kaßuba, KH 2020, 24 ff; Vennemann, GesR 2018, 767 f; anders hingegen zB LSG Nordrhein-Westfalen vom 4.10.2018 - L 16 KR 751/14 - juris RdNr 20 ff; SG Aachen vom 20.8.2019 - S 13 KR 2/17 - juris, das die der Entscheidung zugrunde gelegte gutachtliche Bewertung zur Notwendigkeit einer strukturierten Entwöhnung als Voraussetzung eines Weanings ausführlich wiedergibt) .